2021-04-16
意外跟醫療不一樣 長照VS失能 住院日額VS實支實付

[保險知多少]意外跟醫療不一樣/ 長照VS失能/住院日額VS實支實付

前言

業務員


哈囉我是阿鹹,一位保險從業人員。

這邊不談我為何踏入這行的故事,而是要來聊聊保險這件事。

台灣人很愛買保單,平均一人都有3張以上的保單,但我發現有很大一部分的人(包含已經有買保險的保戶)保險觀念普遍不足。

他們當初買的原因很多都是因為人情,也不知道自己到底保了什麼,或者單純偏愛儲蓄。

我認為【保險就跟法律一樣,只保護懂它的人】

也托這份工作的有教育訓練的福,讓我學到很多東西,可以分享一些保險知識給你。

[保險知多少]是一系列關於保險的知識,我會盡量用白話一點的方式講給你聽。

上一篇文章:醫療險種類一覽表

我把市面上常見的醫療險種都介紹過一遍了,不過有些險種還是常常被搞混(連進保險業前的我也是搞不清楚)
所以今天要來比較給你看

長照險跟失能險差別在哪裡


「失能險」是一個新名詞,前身是「殘廢險」簡單說就是賠缺手缺腳或是其他器官不能正常運作的險種,但「殘廢」怎麼說跟怎麼聽都不舒服,於是政府規定修改用詞,把「殘廢」改稱為「失能」。

這就是失能險的由來。

目前失能等級表分成11等級80項狀況(之後可能會再分更細)

很多保戶聽到這邊就開始頭昏腦脹嫌麻煩了,但我覺得分這麼細反而是好事。

失能等級愈分愈細,理賠定義就會愈明確,爭議的機率就愈少,這樣對保戶和保險公司都是好事。

失能原因有兩大類,一種因為意外(EX車禍、墜樓),一種因為疾病(EX糖尿病)

很多人都會以為是意外造成失能的比例較大,其實是”因疾病導致失能佔55%以上”

造成認知錯誤的原因是因為媒體的報導,哪邊發生嚴重車禍、哪邊發生墜樓意外…

因為病患隱私所以幾乎不會提到提到某某得糖尿病,誰癌細胞移轉需要截肢…


失能的80的細項我就不提了,下面列出身體9大部位

  1. 神經
  2. 眼(視力)
  3. 鼻(鼻部缺損)
  4. 口(吞嚥、咀嚼、語言機能)
  5. 胸腹部臟器(臟器切除、膀胱機能)
  6. 軀幹(脊柱)
  7. 上肢(肩、肘、腕、手指)
  8. 下肢(髖、膝、足踝關節、腳趾)

很多保戶會以為失能險要斷手斷腳才會符合失能險的理賠標準,但其實只要是身上器官失去原本的功能

例如:手臂受傷沒辦法達到自由活動的彎曲程度,經醫師診斷後就有可能符合失能狀態,並不是要整隻手斷掉才會被判定成失能狀態。


失能講那麼多,阿長照勒?

台灣將於2025年邁入超高齡社會,每個人都可能面臨長壽風險,也造就了長照險的熱賣。

長照險是針對生理障礙(失能)和認知障礙(失智)給付


[生理功能障礙] 依巴氏量表或其他臨床專業評量表判斷

  1. 換衣服
  2. 吃飯
  3. 平地移動
  4. 移位
  5. 如廁
  6. 沐浴

6項中,符合3項不能自己處理。

[認知功能障礙] 之前是用

  1. 無法分辨時間(ex現在是幾月)
  2. 場所(ex這裡是哪裡)
  3. 人物(ex眼前的這個人是兒子還是陌生人)


3項中符合2項,且經臨床失智量表、智能測驗判定為中、重度失智。

現在改為用CDR表,只要超過2分以上就算數。


優點是只論”狀態”,不論原因(ex疾病、意外或年老退化)

缺點是須定期提供診斷證明書,且保費比失能險貴快一倍。

關於長照,大家常忽略的「免責期間」


「免責期間」是指被保險人經專科醫師診斷確定為「長期照顧狀態」之日起算,且持續符合「長期照顧狀態」達90日的期間。

舉例來說

O先生投保了長照險,之後不幸發生車禍導致O先生,穿衣、洗澡、吃飯都依賴他人。

經專科醫師診斷確定日開始持續的90天後,也就是從第91天起仍維持該狀態,保險公司才會給付保險金。

也就是說如果O先生在90天內就已經康復,那保險公司則不會核發理賠金

一句話解釋失能險跟長照險的差別


失能險保障的是”工作能力”,長照險則是保障”生活自理能力”


舉個例子
假設P先生車禍摔斷腿但不影響生活,失能險會給付,長照險不會

年輕人投保順序建議先保失能再保長照。

實支實付跟住院日額哪種比較好

什麼


幾乎所有的醫療險理賠都看診斷書,所以一定要記得準備診斷書。

除非你有保到”實支實付”的項目才要提供”收據” (因為花多少賠多少嘛)

住院日額就是看住院幾天就賠幾天,有些保險商品還會有一項”出院療養金”,不過這不在我們這篇討論的主題,先跳過 (?)

實支實付跟住院日額哪一種理賠比較多?

  • 若醫療費用是以”自費”為主,實支實付型的醫療險可以獲得較多的理賠金額,但有金額上限(保額)
  • 若醫療費用是由”健保全額給付”,日額型的醫療險會比實支實付型獲得較多的理賠金。


現在有不少商品會把住院日額跟實支實付和在一起,理賠時採擇優理賠,算出來哪一種金額高就賠哪一種。
不是2筆都賠

所以還是老話一句,簽約時要看清楚,不要到時再來質問幫你請理賠的服務人員..

是說,要兩種都給付的商品也不是沒有,但就是保費貴

你覺得很意外,但這個醫療險沒有賠


意外險啟動條件

  1. 外來:代表因外在因素導致事故,例:被車撞
  2. 突發:指突然發生、無法預防的,例:突然被撞
  3. 非疾病引起:指意外事故發生原因與當事人身體狀況無關,例:游泳時因心肌梗塞導致溺水身亡,意外險不賠


意外險不是你覺得是意外就賠哦,三個要素都構成才會理賠,像是中暑、過勞猝死意是不理賠的。

還有發現得到癌症覺得很意外,這也不在意外險的理賠範圍喔。

也許你會覺得意外險理賠的範圍好小喔,感覺沒什麼用…

但我覺得年輕人一定都要保意外險,因為保費低、保障高。

年輕人常騎車在外跑跑跳跳的,出意外的機率會比疾病高。

心得結語

心得


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如果你對保險還想要有更深一層的認識,可以參考[保險知多少]這個系列。

有任何問題也可以在下方留言給我。

我是阿鹹,一名保險業務員。

比起賣保單更喜歡傳遞保險觀念。

如果你願意給我一個服務或是合作的機會,歡迎來信至 annychang830925@gmail.com

[保險知多少]告訴你那些關於保險的知識

1 淺談保險觀念,為什麼要買保險

2 保單常見名詞解析,別讓自己的權益睡著

3保單主約附約不一樣,這樣搭配保費省很大

4醫療險種類一覽表

5意外跟醫療不一樣/ 長照VS失能/住院日額VS實支實付

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Bonus 1 糖尿病友們還可以買這幾張保單

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